Nutrizione nella gestione della cura delle “lesioni complesse”: una panoramica completa
Mi derisero. Ma ho perseverato: “il terreno è quasi “tutto”! L.A.
“Non è mai piacevole quando ti accusano di aver sbagliato, soprattutto se hai ragione. Quando succede non puoi far finta di niente. Perché in ospedale se vuoi imparare dai tuoi errori devi portarli con te.“
[J. D. – “Scrubs – episodio 5×08]
La cura delle lesioni cutanee croniche necessita inopinabilmente di un approccio multidisciplinare in cui sono richieste differenti figure specialistiche proprio per la complessità dei processi fisiologici e immunologici, nonché fattori fisici, sociali per ottenere una remissione della “ferita”. La maggior parte delle ferite viene trattata con combinazioni di antimicrobiche, barriere protettive e agenti di crescita topici, tra cui la cute e gli innesti biologici.
Il ruolo della terapia nutrizionale nella guarigione delle ferite è trascurato nel paziente ulceroso.
Tuttavia il ruolo del medico nutrizionista o del biologo nutrizionista esperti in wound care è quello di indirizzare il paziente ulceroso all’introduzione dei componenti nutrizionali che svolgono una varietà di ruoli nel processo di guarigione della ferita.
La nutrizione non ottimale può alterare la funzione immunitaria, la sintesi del collagene e la resistenza a trazione, tutti essenziali nel processo di guarigione della ferita. È anche importante ricordare che non tutte le ferite sono uguali: una lesione da ustione è diversa da un’ulcera prettamente su base diabetica, che è diversa da un’ulcera da pressione.
Tuttavia, l’aspetto nutrizionale è un denominatore comune per tutti i pazienti affetti da questa problematica, e ciò che in letteratura viene studiato in un tipo di lesione cutanea cronica molte volte risulta essere utile anche per altre ulcere diversamente classificate. Purtroppo, a causa delle complessità dello studio e del andamento clinico della lesione difficile, risulta essere complesso condurre studi ottimali e controllati, pertanto gran parte dei dati relativi alla nutrizione nella cura delle ferite si basa su integratori combinati.
In sintesi, sembra che alcune sostanze nutritive siano necessarie solo se carenti, mentre altre possono diventare condizionali essenziali e servire un ruolo terapeutico. Tutte le sostanze nutritive discusse dovrebbero essere considerate come una terapia nutrizionale, ovvero una “dieta” più completa o meglio integrata.
Questo articolo può aiutare a chiarire gli aspetti atti al processo di remissione delle lesioni complesse. quello che è essenziale sono i ruoli di una varietà di macronutrienti e micronutrienti nel processo di riparazione tissutale (molte volte non solo cute ma anche entità ossee coinvolte)
Guarigione della ferita, nutrizione e marcatori diagnostici
La progressione della normale guarigione delle ferite consiste nelle fasi che possono variare nella tempistica (in genere risulta difficile dare una tempo di remissione) , e gli elementi nutrizionali che giocano a sostenere i ruoli durante tutto il processo.
La fase infiammatoria dura in genere fino a 6 giorni dalla lesione iniziale. A seguito di un stress ossidativo cellulare/tissutale, le piastrine e i fattori di coagulazione formano un coagulo di fibrina sopra il sito di lesioni per ottenere l’emostasi e una barriera protettiva. L’area della ferita diventerà anche essudante con una maggiore permeabilità vascolare per fornire neutrofili e macrofagi per rimuovere i batteri, portando nella fase successiva, la fase proliferativa può durare fino a 3 settimane. Durante questa fase, i fibroblasti si proliferano e si verificano angiogenesi e epitelializzazione, con collagene incrociato e la conseguente contrazione della ferita.
Le ferite croniche sono caratterizzate da una risposta infiammatoria prolungata con bassi livelli di fattori di crescita e da un aumento del metabolismo a carico la “ferita”.
La malnutrizione è un contributo comune alla cronicità della ferita.
Considerato il potenziale prolungato del processo di guarigione della ferita, la nutrizione dovrebbe essere considerata nella prevenzione delle ferite (ad esempio, ulcere da pressione in pazienti ricoverati) e preparazione alla trattamento medico e topico nel trattamento delle “ferite croniche”
Ci sono diversi fattori di rischio nutrizionali che possono portare allo sviluppo di una malattia compromessa dalla guarigione. Nel suo senso più ampio, la malnutrizione include inadeguata assunzione, sovra-consumo e deficit di nutrienti specifici. I fattori di rischio per la malnutrizione sono: scarso appetito, incapacità di nutrirsi o che richiedono assistenza per mangiare, alterato senso di gusto e odore, o semplicemente inadeguata o eccessiva assunzione di calorie, proteine, liquidi o micronutrienti. Gli anziani sono i soggetti gravati da rischi di carenza nutrizionale a causa di difficoltà mediche, psicologiche, fisiologiche, sociali ed economiche associate ad una maggiore età. I marcatori clinici di malnutrizione includono perdita di peso significativa, perdita di grasso sottocutaneo, accumulo di edemi localizzati o “generalizzati” . dell’indice di l’Indice di massa corporea (BMI, bassa o alta) è uno dei parametri più semplici da ottenere durante una visita medica dovrebbe aumentare o diminuire in caso di malnutrizione.
Tuttavia è necessario avvalersi di esami laboratoristici ove andiamo a dosare i marcatori diagnostici della malnutrizione, in particolare lo stato infiammatorio cronico ( albumina, emocromo con formula leucocitaria ,emoglobina glicata, la transferrina, PCR, Proteina S).
Complessivamente, questi parametri hanno un riscontro clinico: anoressia, malessere, cachessia (eccessiva magrezza).
Macronutrienti nella guarigione della ferita
Carboidrati, grassi, proteine e fluidi
Carboidrati. I carboidrati stimolano la produzione di insulina, che è utile nei processi anabolizzanti di guarigione delle ferite, in particolare durante la fase proliferativa. Tuttavia, l’iperglicemia può ridurre la funzione granulocitaria e aumentare le complicazioni infettive. Nella neuropatia diabetica può peggiorare l’andamento della lesione per l’alterata sensibilità dolorifica della cute e quindi dalla protezione della sede neuropatica (ad esempio il paziente che vicino al camino non avverte dolore me il suo piede si sta “bruciando”) . Oltre al diabete mellito, l’uso prolungato di cortisone, gli antibiotici, l’integrazione liquida con il destrosio e lo stress fisiologico con una maggiore produzione di cortisolo possono anche contribuire all’iperglicemia.
Grassi. Un adeguato apporto di grasso nel paziente con una ferita acuta o cronica può fornire energia aggiuntiva al processo di guarigione della ferita, nonché funzioni strutturali delle membrane neuronali. I grassi alimentari possono produrre ATP (energia), affrontando così altri processi che richiedono energia risparmiando le preziose proteine . L’assunzione di grassi è importante anche nel ruolo di assorbimento di micronutrienti liposolubili, compresi gli acidi grassi Omega-3 e di vitamina A e omega-6. Tutte queste ad azione prettamente anti-infiammatoria.
Proteine. La proteine svolgono un ruolo essenziale in tutte le fasi della guarigione delle ferite. Le proteine sono essenziali per la sintesi di collagene, l’angiogenesi, la proliferazione dei fibroblasti, la funzione immunitaria, il rimodellamento dei tessuti, la contrazione delle ferite e le proteine strutturali della pelle. leucociti, monociti, linfociti e macrofagi richiedono proteine per la loro formazione e funzione in montare una risposta immunitaria. La carenza di proteine porta ad una compromissione della proliferazione dei fibroblasti e della sintesi di collagene durante la fase proliferativa della guarigione. Un ruolo fondamentale della proteina è il mantenimento della pressione oncotica, in particolare nelle ferite di insufficienza venosa, in cui l’eccessiva pressione extraluminale a causa dell’edema periferico aggraverà la formazione delle ferite e la lenta guarigione delle ferite. Inoltre, come menzionato con l’assunzione di grassi, la proteina complessiva e la malnutrizione calorica possono evitare le riserve proteiche da processi di guarigione delle ferite in altre funzioni necessarie, rallentando così la guarigione delle ferite. Inoltre, grandi quantità di proteine possono essere persi attraverso essudato della ferita.
La perdita di proteine e rischio di non guarigione:
- Con perdita del 10% di proteine è associata all’immunità e al rischio di infezione;
- Perdite del 20% di proteine riducono il tasso di chiusura della ferita con la diradamento della pelle
- Perdite del 30% di proteine fermano la guarigione e predispongono il paziente a nuovi formazione della ferita.
- Perdite maggiori spesso portano a prognosi devastanti, sino alla morte.
Assicurare un equilibrato apporto proteico IN TERMINI DI QUALITA’ E QUANTITA’ è vitale!!!! Tuttavia, un sovraccarico proteico determina DISIDRATAZIONE!!!!
Idratazione. Oltre all’energia, un altro fattore di malnutrizione da considerare nella guarigione delle ferite è l’assunzione di fluidi. La funzione del fluido nella guarigione della ferita è mantenere il turgore della pelle e promuovere la perfusione tissutale e l’ossigenazione. L’ acqua serve come diluente per il glucosio, la rimozione dei rifiuti e i micronutrienti 15 ; a tal fine, i pazienti trattati con la ferita dovrebbero valutare i fattori di rischio per la disidratazione, quali febbre, diarrea, vomito, diuresi, fistole, drenaggio della ferita e cattiva assunzione. È importante incoraggiare l’assunzione di acqua rispetto ad altri fluidi: un fattore sociale comune che spesso può portare alla malnutrizione e alterare la domanda fisiologica è l’abuso di alcol. Il consumo cronico dell’alcool compromette la difesa antiossidante e induce stress ossidativo cronico. 27 Lo zinco micronutrico è stato notato per essere diminuito in alcoolici maschili con diminuzione dei livelli plasmatici e aumento della escrezione urinaria. 28 L’abuso di alcol può propagare la carenza di zinco, per cui sono stati trovati per essere impoverito in pazienti cirrotici alcoliche livelli di zinco nel fegato e nel siero. 29Il selenio è stato notato anche per essere influenzato dal consumo di alcol, in quanto il fegato è il sito di stoccaggio primario per questa micronutriente e le concentrazioni di selenio plasmatico erano significativamente inferiori nei pazienti con cirrosi alcolica.
Integrazione marziale (di ferro): NON MIGLIORA IL PROCESSO DI GUARIGIONE
Il ferro è coinvolto anche nella sintesi di collagene. Nella guarigione della ferita, la carenza di ferro determina la compromissione della funzione delle cellule T e della fagocita nella fase infiammatoria e diminuzione della resistenza alla trazione e della sintesi del collagene nella fase proliferativa.
Tuttavia, la supplementazione di ferro ha dimostrato di prolungare l’infiammazione e, non vi è alcuna prova che la supplementazione di ferro migliori la guarigione della ferita. I pazienti con anemia di carenza di ferro, notoriamente in grado di inibire la guarigione delle ferite a causa del ridotto trasporto di ossigeno nei tessuti proliferanti, possono beneficiare della supplementazione di ferro; tuttavia, sono necessari ulteriori dati per stabilire le linee guida per il trattamento.
Conclusione
In conclusione, ci sono diversi ruoli per ottimizzare i macronutrienti e micronutrienti nella gestione dei pazienti con ferite croniche. I dati aiutano a valutare lo stato nutrizionale dei pazienti e ad assicurare ENERGIA sufficiente da una dieta equilibrata di carboidrati, grassi e proteine e integrando proteine, liquidi e vitamine A e C come necessario. Devono inoltre essere considerate le carenze di arginina, glutammina e zinco, e i dati suppongono di integrarli in stati di deficit. Più dati sono necessari per valutare il ruolo della vitamina D, del selenio, del ferro e degli acidi grassi essenziali nel paziente di cura della ferita.
Luciano ALLEGRETTI, Direttore Scientifico Centro Iperbarico NIKE srl – Lecce